-
[Webbsidor]
1.
Bristande lokal utbildning ledde till onödig bildtagning
[Webbsida]
-
Onödig bildtagning - En röntgensjuksköterska tog ett stort antal onödiga bilder vid en höftundersökning på en pojke. Sköterskan i fråga var en så kallad stafettsjuksköterska som inte hade fått ...
-
[Webbsidor]
2.
Patienter får fel radiofarmaka
[Webbsida]
-
Missade kontroller har medfört att patienter har fått fel radioaktivt läkemedel - Under 2011 har SSM mottagit anmälningar från fyra sjukhus om missöden där patienter har administrerats fel radiofarmaka i samband ...
-
[Webbsidor]
3.
Felaktigt kalibreringscertifikat levererat med Ir-192 källa
[Webbsida]
-
Vid leveranskontroll upptäcktes att brachyterapistrålkälla hade fel uppgiven aktivitet och felaktig behandling avstyrdes - Vid rutinmässigt Ir-192 källbyte vid en brachyterapienhet upptäckte ansvarig sjukhusfysiker en ...
-
[Webbsidor]
4.
Omgivande elektronisk utrustning ger störningar i röntgenbilder
[Webbsida]
-
Bilddetektorer för intraoralt bruk störs av annan utrustning - Trådlösa detektorer användes vid röntgenbildtagning på ett behandlingsrum på en tandvårdsklinik. Annan elektronisk utrustning gav återkommande ...
-
[Webbsidor]
5.
Ofrivillig genomlysning vid ortopedoperation
[Webbsida]
-
Exponeringsutlösande pedal hamnade i kläm - Under en operation på ortopedkliniken kom av misstag en exponeringsutlösande pedal till genomlysningsutrustningen i kläm. Den sövda patienten genomlystes i 4 minuter och 55 ...
-
[Webbsidor]
6.
Förflyttningsparametrar uppdaterades inte efter omsimulering av en patient
[Webbsida]
-
Då en patient omsimulerades uppdaterades inte förflyttningsparametrarna i verifikationssystemet. Detta ledde till att patienten fick 4 behandlingar med felaktig position på strålfälten. - Efter några behandlingar utan ...
-
[Webbsidor]
7.
Läkare fick 330 mSv i fingerdos
[Webbsida]
-
Höga fingerdoser är ett problem vid interventioner. Dosgränsen för fingrarna är 500 mSv/år. Det är viktigt att tänka på och träna in ett arbetssätt som gör att fingrarna inte hamnar i strålfältet. ...
-
[Webbsidor]
8.
Tekniskt fel hos gammakamera ledde till felaktig diagnos
[Webbsida]
-
En trasig förförstärkare till ett PM-rör gav en 6 cm stor artefakt vilken tolkades som misstänkt lungemboli. Läkaren beslutade att genomföra en ventilationsundersökning. Patienten fick därmed en onödig ...
-
[Webbsidor]
9.
Felaktig dos vid buckyterapi efter reparation av utrustningen
[Webbsida]
-
Patienter som behandlades med buckyterapi fick felaktigt för hög dos. Detta berodde på att en ny inmätning av utrustningen ej utfördes efter byte av en strömkabel. - En strömkabel byttes ut på en buckyterapimaskin. ...