Rapportera oplanerad händelse inom vården

Vårdpersonal ska rapportera oplanerade händelser av betydelse för strål­säkerheten till till­stånds­havaren. Till­stånds­havaren ska i sin tur anmäla händelsen till Strål­säkerhets­myndig­heten, samt utreda och vid­ta åtgärder för att händelsen inte ska inträffa på nytt, eller för att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

Om händelsen är allvarlig och du snabbt behöver komma i kontakt med Strålsäkerhetsmyndigheten kan du larma myndighetens Tjänsteman i beredskap (TiB). Du kan larma TiB dygnet runt genom att ringa 08-454 24 66 eller 112. Båda numren går till SOS Alarm som kopplar dig vidare till TiB.

Varför rapportera inträffade händelser?

Att rapportera och dra lärdom av oplanerade händelser av betydelse för strålsäkerheten är en viktig del inom sjukvården. Målet är att tillståndshavarna genom effektiva system för händelserapportering och erfarenhetsåterföring vidtar åtgärder som förhindrar att brister i strålsäkerheten återkommer.

Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar till tillståndshavaren

Personal inom hälso- och sjukvården är skyldiga att rapportera oplanerade händelser till tillståndshavaren enligt interna rutiner för avvikelsehantering.

Tillståndshavaren anmäler, utreder och vidtar åtgärder

När tillståndshavaren tar emot en rapport om en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en oavsiktlig bestrålning av personal, patienter eller allmänhet ska händelsen utredas. Utredningen ska så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det. Utredningen ska även ge underlag för beslut om åtgärder som ska förhindra att liknande händelser inträffar på nytt eller för att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

Händelser av betydelse utifrån strålskyddssynpunkt ska enligt Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter anmälas till myndigheten.

Den slutliga rapporten om händelsen bör omfatta

  • ett klarlagt händelseförlopp
  • klarlagda konsekvenser
  • de mest troliga bakomliggande orsakerna
  • välgrundade åtgärder för att förebygga att händelsen upprepas.

Det är viktigt att utredningen beaktar mänskliga, tekniska och organisatoriska aspekter.

Enkla oplanerade händelser med ringa konsekvenser för strålsäkerheten behöver inte rapporteras till Strålsäkerhetsmyndigheten. Dessa händelser ska dock rapporteras internt och följas upp. Förbättringsarbete förutsätter att även händelser med inga eller ringa konsekvenser som frekvent upprepas utreds och åtgärdas.

Strålsäkerhetsmyndigheten följer upp

Strålsäkerhetsmyndigheten ska säkerställa att inträffade händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig oavsiktlig bestrålning, har utretts i nödvändig omfattning och att tillståndshavaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå god strålsäkerhet.

Rapporterade händelser av betydelse bidrar också till att Strålsäkerhetsmyndigheten kan få en samlad bild av problemen inom området och därmed arbeta för att stärka strålsäkerheten inom vården.

Reglerad anmälningsskyldighet

Anmälningsskyldigheten framgår av 5 § strålskyddsförordningen (1988:293).

Det finns också bestämmelser om anmälningsskyldighet i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter. Av 5 kap. 2–4 § § Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:51) om grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning framgår att händelser som kan ha lett till onormalt stora persondoser ska rapporteras till Strålsäkerhetsmyndigheten och att orsaken ska utredas.

Vidare finns i 29 § Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:35) om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning bestämmelser som innebär att oplanerade händelser av betydelse från strålskyddssynpunkt ska anmälas till Strålsäkerhetsmyndigheten snarast, dock senast inom en vecka efter att händelsen har inträffat.

Tillbud med medicintekniska produkter

Allvarliga händelser och tillbud med medicintekniska produkter ska, utöver att anmälas till Strålsäkerhetsmyndigheten, även anmälas till tillverkaren och till Läkemedelsverket.