Rapportera oplanerad händelse inom vården

Vårdpersonal ska rapportera oplanerade händelser av betydelse för strål­säkerheten till till­stånds­havaren. Till­stånds­havaren ska i sin tur anmäla händelsen till Strål­säkerhets­myndig­heten, samt utreda och vid­ta åtgärder för att händelsen inte ska inträffa på nytt, eller för att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

Att rapportera och dra lärdom av oplanerade händelser av betydelse för strålsäkerheten är en viktig del inom sjukvården. Målet är att tillståndshavarna genom effektiva system för händelserapportering och erfarenhetsåterföring vidtar åtgärder som förhindrar att brister i strålsäkerheten återkommer.

Rapportera oplanerad händelse

Om en oplanerad händelse med joniserande strål­ning har inträffat ska du som verksamhetsutövare så snabbt som möjligt rapportera det till Strål­säkerhets­myndig­heten. Beskriv vad som hänt och, om möjligt, hur det kunde hända.

Anmäl brist i patientsäkerheten hos IVO

Om en oplanerad händelse med strålning medfört eller
riskerat att medföra en allvarlig vårdskada ska den också anmälas till IVO.

Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar till tillståndshavaren

Personal inom hälso- och sjukvården är skyldiga att rapportera oplanerade händelser till tillståndshavaren enligt interna rutiner för avvikelsehantering.

Tillståndshavaren anmäler, utreder och vidtar åtgärder

När tillståndshavaren tar emot en rapport om en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en oavsiktlig bestrålning av personal, patienter eller allmänhet ska händelsen utredas. Utredningen ska så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det. Utredningen ska även ge underlag för beslut om åtgärder som ska förhindra att liknande händelser inträffar på nytt eller för att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

Händelser av betydelse utifrån strålskyddssynpunkt ska enligt Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter rapporteras till myndigheten.

Den slutliga rapporten om händelsen bör omfatta

  • ett klarlagt händelseförlopp
  • klarlagda konsekvenser
  • de mest troliga bakomliggande orsakerna
  • välgrundade åtgärder för att förebygga att händelsen upprepas.

Det är viktigt att utredningen beaktar mänskliga, tekniska och organisatoriska aspekter.

Enkla oplanerade händelser med ringa konsekvenser för strålsäkerheten behöver inte rapporteras till Strålsäkerhetsmyndigheten. Dessa händelser ska dock rapporteras internt och följas upp. Förbättringsarbete förutsätter att även händelser med inga eller ringa konsekvenser som frekvent upprepas utreds och åtgärdas.

Strålsäkerhetsmyndigheten följer upp

Strålsäkerhetsmyndigheten ska säkerställa att inträffade händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig oavsiktlig bestrålning, har utretts i nödvändig omfattning och att tillståndshavaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå god strålsäkerhet.

Rapporterade händelser av betydelse bidrar också till att Strålsäkerhetsmyndigheten kan få en samlad bild av problemen inom området och därmed arbeta för att stärka strålsäkerheten inom vården.

Krav på rapportering

I 8 kap. 9 § strålskyddsförordningen (2018:506) föreskrivs att den som bedriver en verksamhet med joniserande strålning eller i en omgivning med joniserande strålning snarast ska lämna upplysningar till Strålsäkerhetsmyndigheten om händelser och förhållanden i verksamheten som har betydelse från strålskyddssynpunkt. Om det finns misstanke om att en dosgräns har överskridits ska verksamhetsutövaren omgående rapportera detta till myndigheten.

Vidare finns i 3 kap. 10 § Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2018:5) om medicinska exponeringar som innebär att händelser där en patient har drabbats eller skulle kunna ha drabbats av en allvarlig skada, ska rapporteras till Strålsäkerhetsmyndigheten inom tre månader.

Tillbud med medicintekniska produkter

Allvarliga händelser och tillbud med medicintekniska produkter ska, utöver att anmälas till Strålsäkerhetsmyndigheten, även anmälas till tillverkaren och till Läkemedelsverket.

Larma vid en akut nödsituation

Ring 112 eller 08-454 24 66 vid en akut nödsituation till följd av strålning. Du kommer till SOS Alarm som kopplar dig vidare till Strålsäkerhetsmyndighetens Tjänsteman i beredskap (TiB).