2007:16 Hantering av händelser, nära misstag

Resultaten från kartläggningen visar att det finns många som använder olika typer av rapporteringsverktyg men inget speciellt för just ”nära misstag”. En slutsats är just att man inte ska behöva rapportera olika saker i olika system. En annan slutsats är att rapporteringssystemet behöver vara lättillgängligt. Användarna ska kunna rapportera in synpunkter, ”nära misstag”, förbättringsförslag och avvikelser i ett system, i en senare fas skall det finnas en funktion som bearbetar inkommet material.

Det är i den senare analysfasen som rapporterna kan sorteras, jämföras och klassas för att sedan gå tillbaka till organisationen i form av en åtgärd som behöver genomföras eller rapporteras vidare till någon berörd myndighet. För att kunna göra en djupare analys av inkommen rapportering och även göra riskbedömningar krävs att funktionen bemannas med kompetent personal med såväl teknisk som beteendevetenskaplig bakgrund.

Viktiga faktorer för att rapporteringssystemet ska fungera är att organisationen aktivt efterfrågar rapporter och att medarbetarna förstår vikten av att alla rapporterar. Det är också av stor vikt att medarbetare och organisation får regelbunden återkoppling av hur bearbetning och analyser av rapporter fortskrider. I längden är det förstås också viktigt att organisationen vidtar åtgärder så att inte samma eller liknande problem återkommer. SKI har med denna kartläggning fått ökad kunskap om ”nära misstag” och hur dessa kan hanteras vilket kan användas i tillsynen.