Sök

Din avgränsning ger 6 träffar.

• Patienter positionerades fel vid extern strålterapi

  Brister inom sjukhusets kvalitetssäkringsprogram och utbildningsrutiner ledde till den systematiska felpositioneringen.

  Innehållstyp: Artiklar

• Feladministrering av radiofarmaka

  att den volym man ska dra upp inte har beräknats och kontrollerats med mätning av aktiviteten. Enligt 7 § Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:34) om nuklearmedicin ska tillståndshavaren ha ... ha procedurer som tillförsäkrar att rätt patient får rätt radiofarmakum och rätt aktivitetsmängd. Normal arbetsgång: Remisstexten ska granskas Etiketten på flaskan ska granskas Volym för administration...

  Innehållstyp: Artiklar

• Full hårddisk gav upphov till omtagning

  En tandvårdsklinik genomförde en röntgenundersökning på en 9-årig patient med en digital skiktröntgenapparat. Efter första bildtagningen kom det inte upp ... digital skiktröntgenapparat. Efter första bildtagningen kom det inte upp någon bild på bildskärmen, och det kom inte heller något felmeddelande. Man tog då ytterligare en bild, men inte heller då kom det...

  Innehållstyp: Artiklar

• Felaktiga remisser orsakar onödiga röntgenundersökningar

  Många anmälningar om oplanerade händelser har kommit in till Strålsäkerhetsmyndigheten där felaktiga remisser har medfört att patienter har genomgått onödiga ... vanlig orsak är att remittenten har fel patient aktiv i remissystemet då man skriver en röntgenremiss och på så sätt beställer undersökningen på en annan patient än den undersökningen var avsedd för.

  Innehållstyp: Artiklar

• Strålbehandling gavs till fel område vid ett behandlingstillfälle

  referenspunkten till isocenter, det vill säga patienten felplacerades, trots att kontrollbilder togs och granskades innan behandlingen gavs. Misstaget upptäcktes då kontrollbilderna återigen granskades efter ... personalen var ovan vid utrustningen, som var ny för dem, både vad gäller manövrering av accelerator och matchning av bilder. Det fanns dessutom förändrade funktioner i systemet, t.ex. så kom inte någon varning...

  Innehållstyp: Artiklar

• Dubbla reservnummer

  grund av att hon fått två olika reservnummer. Reservnumren skapades från två olika vårdinrättningar och röntgenundersökningarna genomfördes på två olika röntgenavdelningar. Vid dessa två tillfällen kom hon ... risken för en liknande händelse kommer all berörd personal att informeras om vikten av att rutiner och instruktioner, som gäller säkerställande av patientens identitet, alltid följs i alla situationer.

  Innehållstyp: Artiklar