Full hårddisk gav upphov till omtagning
En tandvårdsklinik genomförde en röntgenundersökning på en 9-årig patient med en digital skiktröntgenapparat. Efter första bildtagningen kom det inte upp någon bild på bildskärmen, och det kom inte heller något felmeddelande. Man tog då ytterligare en bild, men inte heller då kom det upp någon bild, eller något felmeddelande.
Orsaken till felet visade sig vara att det inte fanns utrymme att lagra den aktuella bilden på den hårddisk som var kopplad till röntgenapparaten. Utredningen visade att systemet under en tid larmat om detta, i samband med den dagliga uppstarten, men att denna varning konsekvent klickades bort utan uppföljning.
Åtgärder: Kliniken har infört en regel som säger att röntgenundersökningen ska avbrytas om bilden inte kommer upp på bildskärmen som förväntat. Felsökning och åtgärd ska vidtas innan bildtagningen återupptas. Kliniken har också upprättat en åtgärdsplan för att säkerställa att alla varningar och felmeddelanden från bilddatasystemet följs upp.
Kommentar: Det är viktigt att följa upp alla varningar och felmeddelanden i de datorbaserade röntgensystemen för att undvika onödig bestrålning av patienter.