Strålbehandling gavs till fel område vid ett behandlingstillfälle
En patient som genomgick en serie strålbehandlingar, fick vid ett behandlingstillfälle strålbehandling utanför det planerade behandlingsområdet. Anledningen till detta var att patienten felpositionerades.
Personalen missade att flytta patienten från referenspunkten till isocenter, det vill säga patienten felplacerades, trots att kontrollbilder togs och granskades innan behandlingen gavs. Misstaget upptäcktes då kontrollbilderna återigen granskades efter behandlingen. Efterföljande behandlingstillfälle korrigerades så att hela behandlingsområdet fick avsedd dos samtidigt som inga riskorgan fick dos överstigande toleransnivåer.
Tillståndshavarens åtgärder: Tillståndshavaren genomförde en händelseanalys av det inträffade, ur vilken det framkom att personalen var ovan vid utrustningen, som var ny för dem, både vad gäller manövrering av accelerator och matchning av bilder. Det fanns dessutom förändrade funktioner i systemet, t.ex. så kom inte någon varning för om behandlingsbordets position avvek från tidigare behandlingar med bildtagning, vilket det gjorde med tidigare utrustning. För att undvika att liknande händelser inträffar kommer bl.a. matchningsstrukturer att ritas in på alla setup-fält och personalen kommer att få utbildning i detta arbetsmoment samt i hur bilder ska optimeras för att få bästa möjliga bildkvalitet.
Kommentar: Strålsäkerhetsmyndigheten anser att alla som deltar i verksamheten ska ha sådan teoretisk och praktisk utbildning som behövs för att arbetet ska kunna utföras på ett strålsäkert sätt. Det är speciellt viktigt att alla berörda får erforderlig utbildning innan ny bestrålningsutrustning tas i kliniskt bruk.