Onödig dos till patienter
Strålsäkerhetsmyndigheten har fått in rapporter som handlar om onödig dos till patienter på grund av bristande kontroll efter service och underhåll.
Exempel på rapporterade händelser:
1) Datortomografiundersökningar av patienter har utförts med fabriksprotokollen i stället för sjukhusets egna optimerade undersökningsprotokoll eftersom protokollen ändrats i samband med service. Händelsen pekar på brister både hos serviceutförarens och sjukhusets rutiner:
- Företagets serviceingenjör hade bristfällig utbildning och var inte medveten om att installation av ny mjukvaran även återinställde fabriksprotokollen.
- Kontroll efter service utfördes inte av sjukhuset.
2) Undersökningar med C-båge har utförts med för stort strålfält eftersom strålfältet vid service bländades ut så detta var större än ljusfältet. Händelsen pekar på brister både hos serviceutförarens och sjukhusets rutiner:
- Företaget saknade rutiner för kontroll av strål-/ljusfält.
- Kontroll efter service utfördes inte av sjukhuset.
Enligt 19§ i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:35) om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning finns följande krav: ”Funktionskontroller ska utföras regelbundet och efter varje underhållsarbete som kan påverka utrustningens egenskaper från strålskyddssynpunkt.”
Enligt strålskyddslagens 10§ och 11§ gäller dessutom att den som tillverkar eller underhåller utrustning som alstrar strålning ska ”svara för att den strålskyddsutrustning som hör till anordningen sätts på plats och att i övrigt de åtgärder vidtas som behövs från strålskyddssynpunkt och som föranleds av arbetet”.