Återkoppling av oplanerade händelser

Visar 20 sökträffar på Återkoppling av oplanerade händelser

• Patient fick brännskador vid ljusbehandling

  En patient som genomgick UVB-ljusbehandling fick första och andra gradens brännskador, troligtvis på grund av bristfälliga rutiner där patientet själv ställer in doseringen.

  Innehållstyp: Artiklar

• Fel på datortomografi

  Fel på datortomografi krävde omtagning av bilder och därmed onödig dos till patienter.

  Innehållstyp: Artiklar

• Onödig dos till patienter

  Strålsäkerhetsmyndigheten har fått in rapporter som handlar om onödig dos till patienter på grund av bristande kontroll efter service och underhåll.

  Innehållstyp: Artiklar

• Patienter har utsatts för onödig strålning

  Patienter har utsatts för onödig strålning på grund av extravasalt injicerad radiofarmaka.

  Innehållstyp: Artiklar

• Bristande kontroll av ny fixationsutrustning för strålbehandling

  En strålbehandlingsavdelning har upptäckt att nyinköpt fixationsutrustning för bröstcancerbehandling inte är identisk med äldre utrustning från samma företag.

  Innehållstyp: Artiklar

• Strålbehandling gavs till fel område vid ett behandlingstillfälle

  En patient som genomgick en serie strålbehandlingar, fick vid ett behandlingstillfälle strålbehandling utanför det planerade behandlingsområdet. Anledningen till detta var att patienten felpositionerades.

  Innehållstyp: Artiklar

• Dubbla reservnummer

  En 8-årig flicka blev lungröntgad två gånger med bara ett par dagars mellanrum på grund av att hon fått två olika reservnummer.

  Innehållstyp: Artiklar

• Feladministrering av radiofarmaka

  Patienter har utsatts för onödig strålning på grund av brister i rutiner för kontroll av läkemedel.

  Innehållstyp: Artiklar

• Felaktiga remisser orsakar onödiga röntgenundersökningar

  Många anmälningar om oplanerade händelser har kommit in till Strålsäkerhetsmyndigheten där felaktiga remisser har medfört att patienter har genomgått onödiga röntgenundersökningar. En vanlig orsak är att remittenten har fel patient aktiv i remissystemet då man skriver en röntgenremiss och på så sätt beställer...

  Innehållstyp: Artiklar

• Patienter positionerades fel vid extern strålterapi

  Brister inom sjukhusets kvalitetssäkringsprogram och utbildningsrutiner ledde till den systematiska felpositioneringen.

  Innehållstyp: Artiklar