Återkoppling av oplanerade händelser

Visar 20 sökträffar på Återkoppling av oplanerade händelser

• Full hårddisk gav upphov till omtagning

  En tandvårdsklinik genomförde en röntgenundersökning på en 9-årig patient med en digital skiktröntgenapparat. Efter första bildtagningen kom det inte upp någon bild på bildskärmen, och det kom inte heller något felmeddelande. Man tog då ytterligare en bild, men inte heller då kom det upp någon bild, eller något...

  Innehållstyp: Artiklar

• Patienter får fel radiofarmaka

  Under 2011 har Strålsäkerhetsmyndigheten mottagit anmälningar från fyra sjukhus om missöden där patienter har administrerats fel radiofarmaka i samband med diagnostiska undersökningar. I samtliga fall har personalen missat någon av de kontroller som finns från beredning av radiofarmaka till administration. De inblandade hade olika lång erfarenhet...

  Innehållstyp: Artiklar

• Omgivande elektronisk utrustning ger störningar i röntgenbilder

  Trådlösa detektorer  användes vid röntgenbildtagning på ett behandlingsrum på en tandvårdsklinik. Annan elektronisk utrustning gav återkommande störningar i röntgenbilder vilket medförde att bilderna fick tas om. I andra behandlingsrum hade tandvårdskliniken röntgensensorer anslutna med kabel, och där hade aldrig dessa...

  Innehållstyp: Artiklar

• Ofrivillig genomlysning vid ortopedoperation

  Under en operation på ortopedkliniken kom av misstag en exponeringsutlösande pedal till genomlysningsutrustningen i kläm. Den sövda patienten genomlystes i 4 minuter och 55 sekunder innan utrustningens larm utlöstes och personalen i operationssalen upptäckte vad som skett och stängde av utrustningen. Personalen som befann sig i operationssalen bar vid tillfället...

  Innehållstyp: Artiklar

• Felaktigt kalibreringscertifikat levererat med Ir-192 källa

  Vid rutinmässigt Ir-192 källbyte vid en brachyterapienhet upptäckte ansvarig sjukhusfysiker en signifikant skillnad på 7,5 procent mellan tillverkarens certifierade dosrat och kontrollmätt dosrat, vilket överskrider den osäkerhet tillverkaren uppger och de toleransgränser sjukhuset har.

  Innehållstyp: Artiklar

• Bristande lokal utbildning ledde till onödig bildtagning

  En röntgensjuksköterska tog ett stort antal onödiga bilder vid en höftundersökning på en pojke. Sköterskan i fråga var en så kallad stafettsjuksköterska som inte hade fått någon lokal handhavande- eller strålskyddsutbildning innan hon fick börja arbeta. Hon fick inte heller den hjälp hon efterfrågade av sina...

  Innehållstyp: Artiklar

• Förflyttningsparametrar uppdaterades inte efter omsimulering av en patient

  Då en patient omsimulerades uppdaterades inte förflyttningsparametrarna i verifikationssystemet. Detta ledde till att patienten fick 4 behandlingar med felaktig position på strålfälten.

  Innehållstyp: Artiklar

• Läkare fick 330 mSv i fingerdos

  Höga fingerdoser är ett problem vid interventioner. Dosgränsen för fingrarna är 500 mSv/år. Det är viktigt att tänka på och träna in ett arbetssätt som gör att fingrarna inte hamnar i strålfältet.

  Innehållstyp: Artiklar

• Felaktig dos vid buckyterapi efter reparation av utrustningen

  Patienter som behandlades med buckyterapi fick felaktigt för hög dos. Detta berodde på att en ny inmätning av utrustningen ej utfördes efter byte av en strömkabel.

  Innehållstyp: Artiklar

• Tekniskt fel hos gammakamera ledde till felaktig diagnos

  En trasig förförstärkare till ett PM-rör gav en 6 cm stor artefakt vilken tolkades som misstänkt lungemboli. Läkaren beslutade att genomföra en ventilationsundersökning. Patienten fick därmed en onödig undersökning med 100 MBq Tc-MAA.

  Innehållstyp: Artiklar