Felaktigt kalibreringscertifikat levererat med Ir-192 källa
Vid rutinmässigt Ir-192 källbyte vid en brachyterapienhet upptäckte ansvarig sjukhusfysiker en signifikant skillnad på 7,5 procent mellan tillverkarens certifierade dosrat och kontrollmätt dosrat, vilket överskrider den osäkerhet tillverkaren uppger och de toleransgränser sjukhuset har.
Sjukhusets kontrollmätning för verifiering av dosrat utförs vid alla källbyten och följer en standardiserad spårbar metod.
Åtgärder: Leverantören kontaktades omgående, men kunde inte ge någon förklaring till skillnaden och inte heller leverera reviderade dosratdata innan utredning skett. Sjukhuset gjorde en extra kontrollmätning, med samma procedur, på den gamla strålkällan, vilket visade på god överensstämmelse (± 0.2%). Denna mätning, plus en lång mätserie på konstanskällan, styrkte att klinikens mätsystem var korrekt. Beslut togs därför att använda lokalt uppmätt dosrat.
Leverantören meddelar senare att kalibreringscertifikaten för två källor hade förväxlats. Även mottagaren av den andra förväxlade strålkällan/certifikatet anmälde felet till tillverkaren.
Kommentar: Genom de kvalitetskontroller kliniken använder vid Ir-192 källbyte var det möjligt att avstyra allvarlig feldosering för patientbehandlingar.
Händelsen visar på vikten av ha ett kontrollprogram och att det i detta ingår tydliga toleransgränser samt vilka åtgärder som ska vidtas när dessa överskrids.
Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter SSMFS 2008:33 kapitlet om kvalitetssäkring beskriver detta.