Tekniskt fel hos gammakamera ledde till felaktig diagnos
En trasig förförstärkare till ett PM-rör gav en 6 cm stor artefakt vilken tolkades som misstänkt lungemboli. Läkaren beslutade att genomföra en ventilationsundersökning. Patienten fick därmed en onödig undersökning med 100 MBq Tc-MAA.
En förförstärkare till ett PM-rör gick sönder och en cirkulär 6 cm stor artefakt uppstod centralt i detektorn på gammakameran. Dagen efter syntes samma artefakt vid lungperfusion på en annan patient. Denna gång insåg personalen att bilderna inte var OK. Defekten bekräftades av ingenjör och fysiker. Undersökning gjordes om och fullföljdes korrekt. Ansvarig läkare kontaktades och man beslöt att genomföra en förnyad perfusionsundersökning av patient nummer ett. Därefter kunde embolimisstanken avskrivas.
Åtgärder: Strålsäkerhetsmyndigheten anser att enkla dagliga kontroller bör kombineras med mer omfattande vecko- och månadskontroller av utrustningen.
Kommentar: Denna typ av fel var vanlig på äldre gammakameror men förekommer numera mycket sällan. Eftersom felet kommer plötsligt så måste kontroller göras varje dag. En artefakt av denna typ kan upptäckas av personal med erfarenhet. Tolkning av defekta bilder bör ingå i utbildning så att personalen lär sig identifiera defekter.