Ofrivillig genomlysning vid ortopedoperation
Under en operation på ortopedkliniken kom av misstag en exponeringsutlösande pedal till genomlysningsutrustningen i kläm. Den sövda patienten genomlystes i 4 minuter och 55 sekunder innan utrustningens larm utlöstes och personalen i operationssalen upptäckte vad som skett och stängde av utrustningen. Personalen som befann sig i operationssalen bar vid tillfället inte blyförkläden då genomlysning var planerat att användas i ett senare tillfälle under operationen.
Åtgärder: Revision av rutinerna för läkarnas handhavandeutbildning på ortopediska klinikens röntgenutrustning har gjorts. Anestesiklinikens personal, som medverkar vid ortopedoperationer, har upprättat nya skriftliga rutiner för personalens strålskyddsutbildning.
Den personal som ej genomgått teoretisk strålskyddsutbildning fick omgående erhålla sådan.
All utrustning med liknande exponeringsutlösande pedal har märkts med en etikett med texten ”Varning För att undvika oavsiktlig strålning måste fotreglaget hängas upp på fotreglagestödet när systemet är påslaget men inte används”.
Kommentar: Det är viktigt att upprätta arbetsrutiner som minskar sannolikheten för oavsiktlig bestrålning och att en riskbedömning alltid tas med i upprättandet av rutinerna.
Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter 20§ SSMFS 2008:35 beskriver detta.