Felaktig dos vid buckyterapi efter reparation av utrustningen
Patienter som behandlades med buckyterapi fick felaktigt för hög dos. Detta berodde på att en ny inmätning av utrustningen ej utfördes efter byte av en strömkabel.
En strömkabel byttes ut på en buckyterapimaskin. Efter ingrepp i utrustningen ska, enligt gällande rutiner, sjukhusfysiker kontrollmäta utrustningen innan patientbehandlingar utförs. Både den ingenjör som utför ingreppet och personal som utför patientbehandlingarna skall kontakta sjukhusfysiker. Detta skedde ej vid det aktuella tillfället. Tre patienter fick onormalt kraftig hudrodnad på grund av den högre dosen och sjukhusfysiker tillkallades för mätning av doshastigheten som befanns vara en faktor 2 för hög.
Åtgärder: Strålsäkerhetsmyndigheten anser att ansvarsfördelningen mellan Hudkliniken, Medicintekniska avdelningen och Radiofysikavdelningen ska förtydligas i strålskyddsorganisationen. Utbildningsprogram för berörd personal ska ses över. Ett system för felanmälan av utrustningen har införts hos tillståndshavaren för att få ett samlat grepp över felrapportering, reparation, kontrollmätning och giltigt tidkort. Doshastigheten kommer i fortsättningen att kontrolleras med lämpligt mätinstrument varje dag då patienter behandlas.