Bristande lokal utbildning ledde till onödig bildtagning
En röntgensjuksköterska tog ett stort antal onödiga bilder vid en höftundersökning på en pojke. Sköterskan i fråga var en så kallad stafettsjuksköterska som inte hade fått någon lokal handhavande- eller strålskyddsutbildning innan hon fick börja arbeta. Hon fick inte heller den hjälp hon efterfrågade av sina kolleger.
Åtgärder: En ny rutin för utbildning av stafett-röntgensjuksköterskor har införts och en av röntgensjuksköterskorna i den fasta personalen har utsetts att vara lokalt ansvarig för problemlösning vid undersökningar