Förflyttningsparametrar uppdaterades inte efter omsimulering av en patient
Då en patient omsimulerades uppdaterades inte förflyttningsparametrarna i verifikationssystemet. Detta ledde till att patienten fick 4 behandlingar med felaktig position på strålfälten.
Efter några behandlingar utan att ha uppnått tillfredställande position enligt kontrollbilder tas beslut om att återgå till simulering. Vid simuleringen fastställdes ett nytt utgångsläge och förflyttningsparametrar för att nå isocenter. Direkt efter simuleringen genomfördes en behandling med lyckat resultat. I detta skede uppdaterades inte förflyttningsparametrarna i verifikationssystemet, vilket ledde till att annan personal vid nästa behandlingstillfälle använde de gamla inställningarna. Felet upptäcktes fyra behandlingstillfällen senare i samband med veckovis återkommande kontrollbilder.
Åtgärder: Strålsäkerhetsmyndigheten anser att det ska finnas skriftliga beskrivningar för alla kontroller/arbetsmoment som utförs innan en patient får sin behandling. Omsimulerade patienter ska genomgå samma kontrollkedja som gäller vid vanliga simuleringar. Av beskrivningarna ska det klart och tydligt framgå vilken yrkeskategori som ansvarar för varje enskilt moment i kontrollerna.